Centre Communal d’Action Sociale de Saint-Sauveur	Date :

Recensement des personnes vulnérables et/ou isolées

Je soussigné(e) (NOM-PRENOM )

Né(e) le (JJ/MM/AAAA) :

Souhaite figurer sur le registre des personnes vulnérables afin d’être contacté(e) en cas de situation exceptionnelle (canicule, grand froid, confinement…).

Saint-Sauveur, le Cliquez ici pour entrer une date.

ADRESSE :

Téléphone :	Courriel

Famille proche 1	N° Tel

Famille proche 2	N° Tel

Voisin proche 1	N° Tel

Voisin proche 2	N° Tel

Bénéficiez-vous : de la téléassistance	aide ménagère	portage repas

soins à domicile

Equipement de rafraîchissement :	climatiseur	ventilateur

EN CAS D’URGENCE :

Personne à prévenir : NOM – PRENOM	Tél

Médecin traitant : NOM – PRENOM	Tél

Infirmier (ère) : NOM – PRENOM	Tél

Traitement ou suivi médical particulier :

Ces données seront consignées dans un registrer confidentiel détenu par le CCAS de Saint-Sauveur, et utilisé exclusivement aux fins de suivi lors de situations exceptionnelles (canicule, grand froid, confinement…). Vous pouvez à tout moment modifier ces données.