OPERATION

TRANQUILITE-VACANCES

SAINT-SAUVEUR

Période d’absence :

DU Cliquez ici pour entrer une date.

AU Cliquez ici pour entrer une date.

Résidents

Nom : Cliquez ici pour entrer du texte.	Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte.

Adresse : Cliquez ici pour entrer du texte.

Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte.	Portable : Cliquez ici pour entrer du texte.

Mail : Cliquez ici pour entrer du texte.

Lieu de vacances : Cliquez ici pour entrer du texte.

Êtes-vous joignable :	OUI ☐	NON ☐

Personne à prévenir en cas d’anomalie :

Nom : Cliquez ici pour entrer du texte.	Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte.

Adresse : Cliquez ici pour entrer du texte.

Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte.	Portable : Cliquez ici pour entrer du texte.

Personne chargée de visiter les lieux durant l’absence :

Nom : Cliquez ici pour entrer du texte.	Prénom : Cliquez ici pour entrer du texte.

Adresse : Cliquez ici pour entrer du texte.

Téléphone : Cliquez ici pour entrer du texte.	Portable : Cliquez ici pour entrer du texte.

Observations :

Véhicules restant au domicile (marque, modèle, immatriculation…):

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Alarme :	au domicile ?	OUI ☐	NON ☐

dans les dépendances ? OUI ☐	NON ☐

Autre : Cliquez ici pour entrer du texte.

J'autorise le Garde champêtre à pénétrer sur ma propriété pour constater l’absence d’effraction sur mon domicile ou ses dépendances durant mon absence, ou dès la constatation d'un fait suspect :

OUI ☐ NON ☐

Le(la) soussigné(e), reconnaît que la présente demande n'engage en aucune manière la responsabilité de la commune, ni celle de la police rurale, en cas d'incident sur sa propriété.

A Saint-Sauveur, le Cliquez ici pour entrer une date.

Retournez l’imprimé à l’accueil de la mairie après l’avoir imprimé

OU par mail à policerurale.msts@orange.fr après l’avoir sauvegardé.